Modulo di registrazione per nuovi Soci Ordinari

La registrazione sarà considerata completa e valida solo dopo la ricezione della quota associativa.
L’importo della quota associativa per l’anno corrente è stabilita in 20 €.
Le coordinate bancarie sono visibili alla pagina ACCETTAZIONE e saranno inoltrate per email alla sottoscrizione del modulo di iscrizione.

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    Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie che si impegna a rispettare e di far rispettare, CHIEDE di essere ammesso quale Socio Ordinario della Associazione “ASIPAN – Associazione Italiana Pazienti Allergici al Nichel” ETS.

    Pertanto, si riportano i seguenti dati personali:



    Dati anagrafici


    Dati residenza


    Contatti


    Mi iscrivo per il seguente motivo:





    Inserisci la tua firma digitale: